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1 Julio 2008
“He aquí la paradoja de la Cirugía:
Herir para curar”
(C. Pera.
El cuerpo herido, 2003) “La seguridad de la cirugía es un
problema de la salud pública”
(OMS, 2008) Cada año se realizan en el mundo 234 millones de operaciones de cirugía mayor, tras las que unos 7 millones de pacientes operados sufren complicaciones post-operatorias y aproximadamente 1 millón muere, según las últimas estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con estos datos sobre la mesa, no es de extrañar que la OMS, muy preocupada por el progresivo incremento del número de complicaciones y de la mortalidad consiguientes a operaciones realizadas en todo el mundo, haya dado a conocer una lista de comprobaciones de normas de seguridad quirúrgicas (“Surgical Safety Checklist”) que deberían ser cumplimentadas por los cirujanos y sus equipos, a lo largo de las tres fases en las que se divide el acto operatorio que se desarrolla en el quirófano:
a) El momento previo a la anestesia del paciente;
b) El momento que precede a la incisión operatoria, y
c) El momento previo a la salida del paciente del quirófano, una vez finalizada la operación. El objetivo final de esta lista (presentada el pasado 25 de Junio en Ginebra) es conseguir que toda operación quirúrgica sea lo más segura posible para el paciente, lo que implica decir que la serie de agresiones que toda acción quirúrgica comporta (desde su entrada a su salida del quirófano) haya sido reducida a la mínima expresión. Las causas de este preocupante aumento de las consecuencias no deseables de la Cirugía son complejas, y dependen tanto de la agresión quirúrgica como de la insuficiente preparación del paciente para sobrellevarla, aunque, en el fondo, tienen su origen, muchas veces, en el olvido, por parte de los protagonistas de este encuentro en la sala de operaciones, de que toda operación quirúrgica es esencialmente, en menor o mayor grado, un acto agresivo para el paciente, un encuentro de violencia consentida, durante el cual es invadida su anatomía y se provocan desarreglos en su fisiología. Una serie de acciones agresivas con las que, al terminar la intervención, el cuerpo operado ha sido transformado en un cuerpo herido, con condiciones propicias para el posible desarrollo de complicaciones en la inmediata evolución postoperatoria del paciente intervenido, e incluso para su muerte. Esta secuencia agresiva, que se extiende en el tiempo que transcurre, desde inmediatamente antes hasta inmediatamente después de la operación, induce la puesta en marcha de una respuesta biológica que, por la participación integrada de varios sistemas orgánicos, se califica de neuro-endocrino-metabólica, y que es, en principio, un proceso biológico defensivo que tiende al restablecimiento de la alterada homeostasis orgánica. Dos son, pues, las palabras claves en esta preocupación de la OMS por la seguridad de la Cirugía para el paciente operado: complicación y mortalidad. En el Diccionario de la Real Academia Española la complicación se define genéricamente como la “acción o efecto de complicar” y este verbo, a su vez, como sinónimo de “enredar o dificultar”. Cuando surge una complicación en el transcurso de cualquier enfermedad bien caracterizada por su habitual evolución clínica (una neumonía, por ejemplo) suele decirse que el curso de los acontecimientos que, en principio, aparecía como simple y claro, y con tendencia a la curación, se ha convertido, de manera inesperada, en enrevesado y confuso, por lo que el favorable resultado previsto es, desde ese momento, más problemático y la situación preocupante. La complicación postoperatoria, como su adjetivo calificativo indica, es aquella que aparece en el periodo inmediato a una intervención quirúrgica (periodo post-operatorio), espacio temporal durante el cual, por lo general, tras un procedimiento quirúrgico similar al realizado en el paciente complicado, la mayoría de los pacientes operados suelen recuperarse de acuerdo con el resultado positivo previsto. Pero, a diferencia de la complicación que surge en la evolución de una enfermedad, la complicación postoperatoria se desarrolla como consecuencia de una acción quirúrgica agresiva, por lo que se trata de una complicación que atañe especialmente al cirujano y a las acciones manuales e instrumentales que ha realizado en el cuerpo del paciente; en este sentido, es una complicación de la cirugía. La posibilidad o el riesgo de que se produzcan complicaciones postoperatorias (expresada esta posibilidad estadísticamente con respecto a una operación estándar) se incrementa cuanto más deteriorado se encuentra el estatus fisiológico del paciente en el momento previo a la intervención, así como en relación con la intensidad de la agresión operatoria. La OMS , a través de su programa Safe Surgery Saves Lives (“Medidas quirúrgicas seguras salvan vidas”) iniciado a principios del año 2007 propone su Lista de comprobaciones de normas de seguridad quirúrgicas (“Surgical Safety Checklist”) como una herramienta para ser utilizada por los cirujanos, y su equipo quirúrgico, interesados en mejorar la seguridad de sus pacientes en la intervenciones que practica y reducir al mínimo las complicaciones post-operatorias y las muertes. Unas comprobaciones que en dicha lista se inician con la comprobación de la identidad del paciente que va a ser intervenido, el área anatómica donde se desarrollará la operación, el procedimiento propuesto con el consentimiento del paciente, y que termina, finalizada la intervención, con una revisión por parte del cirujano, el anestesista y el personal de enfermería, de sus principales preocupaciones, desde sus particulares puntos de vista, en lo que concierne a la recuperación y al tratamiento inmediato del paciente recién operado. Que los dos protagonistas de ese encuentro de violencia consentida, con finalidad curativa y/o paliativa, que es toda operación quirúrgica, y que con tanta frecuencia ocurre cada día en los espacios de los quirófanos del mundo, no tengan conciencia activa y seria de su carácter intrínsicamente agresivo, conduce a la creciente y deplorable trivialización de la Cirugía en una sociedad medicalizada, sometida a la constante presión mediática de una oferta quirúrgica en la que suele predominar un llamativo componente tecnológico “avanzado” y la minimización de la huella quirúrgica externa, sobre la seguridad del paciente.
25 Junio 2008
 “The movements of expression
in the face and body,
whatever their origin
may have been,are in themselves
of much importance
for our welfare”
(Ch. Darwin)
En un artículo publicado en la revista Nature Neuroscience por miembros del departamento de Psicología de la Universidad de Toronto, se llega a la conclusión de que la expresión facial del miedo no es tan sólo una señal para la comunicación social de un estado emocional, sino que, además, incrementa la percepción del riesgo en el individuo atemorizado y le coloca en mejores condiciones para la inmediata respuesta corporal integrada, que fue descrita en 1915 por el fisiólogo Walter Cannon, con el propósito de luchar o huir (“fight or flight”), una reacción biológica ante el violento estrés, que le ofrezca oportunidades de sobrevivir. Aunque, como escribiera Montaigne en un brevísimo ensayo acerca de esta emoción, “el miedo unas veces nos pone alas en los pies y otras nos deja clavados y trabados” (Michel de Montaigne, Ensayos completos, Cap. XVIII, Del miedo, Ed. Cátedra). En el siglo XIX, el médico francés J.B.F Descouret, en su libro “La Medicina de las Pasiones” (traducido del francés por P,F. Monlau Barcelona, 1857) definía al miedo como “un penoso estado del alma con perturbación de los sentidos, producido por la rápida percepción de un peligro real o imaginario” y describía la cara que lo expresa con “las cejas elevadas y fijas en su contracción, los párpados retraídos que impelen hacia fuera el globo del ojo, la boca abierta y el mirar azorado”. Las modificaciones de la expresión facial provocadas por la emoción del miedo, integradas por los investigadores canadienses en unos prototipos gráficos computerizados, son, también, la elevación de las cejas, la amplia apertura de los párpados y los ojos proyectados hacia delante, añadiendo, como dato importante, la dilatación de las ventanas nasales. Es evidente que esta expresión facial del miedo se hace más nítida y rotunda cuando se incrementa la intensidad de la emoción y transita hacia los grados, de imprecisos límites, del terror, el espanto, y el pavor (“I use the word terror for extreme fear”, escribía Darwin en su clásico libro “La Expresión de las emociones en el hombre y en los animales” (The Expression of the Emotions in Man and Animal , B&R Samizdat Express 2008). La expresión facial del miedo, que es universal e innata en los seres humanos, hasta ahora había sido básicamente interpretada como una señal de comunicación social o pro-social, que intentaba dar a entender que el individuo que la exhibía en su rostro se encontraba amenazado por un peligro inminente, por lo que solicitaba ayuda. Sin embargo, Charles Darwin, ya había sugerido, en el siglo XIX, que las modificaciones faciales ligadas a la expresión del miedo no eran configuraciones arbitrarias de la cara para comunicar socialmente un estado emocional, sino que deberían entenderse como las consecuencias visibles de una preparación del cuerpo atemorizado para una mejor percepción del peligro que le acechaba, al mantener “los ojos muy abiertos y aumentar el campo visual y la velocidad del movimiento de los ojos, junto con una respiración trabajosa y las alas de la nariz ampliamente dilatadas”. Los hallazgos del grupo de Toronto resucitan la tesis de Charles Darwin al evaluar desde el punto de vista funcional, dentro de una concepción adaptativa y defensiva de la expresión facial del miedo, no sólo las modificaciones oculares, con una mayor capacidad para percibir el peligro, sino las modificaciones nasales que facilitan, mediante una dilatación de sus ventanas (detectada con resonancia nuclear magnética), un mayor flujo aéreo y un incremento de la inspiración y, en consecuencia, unas mejores condiciones fisiológicas para, según las circunstancias, “luchar o huir”. Darwin también entendía que la expresión facial del miedo era la antítesis de la expresión facial del disgusto, en la que el individuo disgustado baja sus cejas, cierra los ojos y retrae las alas de la nariz. Esta opinión ha sido confirmada, también, por los autores canadienses al comparar el prototipo computerizado de la expresión facial del miedo con su anti-prototipo, que es la expresión facial del disgusto: mientras que en el prototipo de la expresión facial del miedo se incrementa la capacidad de percepción y la vigilancia de la causa del miedo, en el prototipo de la expresión facial del disgusto se reduce la capacidad de percepción ya que, el afectado por esta negativa emoción, cierra sus ventanas y no quiere saber nada del mundo exterior. En pleno siglo XXI, estos hallazgos confirman que las emociones, y sus expresiones faciales, “tienen un propósito biológico, por lo que no deben considerarse como un lujo prescindible ya que, en último término, contribuyen a regular la supervivencia” (A.R. Damasio “The feeling of what happen. Body and Emotions in the Making of Consciousness”, Harcourt, 1999) y también que “cualquiera que sea su origen, son, en sí mismas, de gran importancia para nuestro bienestar” (Charles Darwin).
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